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    最新動態
    關于規范統一職工醫療保險待遇政策的通知
    發布時間:2024-01-12

    為貫徹落實《山東省人民政府關于印發山東省職工基本醫療保險省級統籌實施意見的通知》(魯政字〔2023〕184號)和省醫保局、省財政廳、省衛健委《關于印發<關于規范統一全省職工基本醫療保險待遇保障政策的實施方案>的通知》(魯醫保發〔2023〕45號)要求,結合我市實際,現將職工醫療保險相關政策調整如下:

    一、明確籌資標準及個人賬戶劃撥比例

    (一)單位繳費標準及個人賬戶劃撥標準。職工醫保費由用人單位和職工共同繳納。自2024年1月起,用人單位繳費比例為上年度職工工資總額的8%(含生育保險1%),其中,機關事業單位按上年度職工工資總額的6.5%繳費;自2025年1月起,機關事業單位按上年度職工工資總額的7.3%繳費。機關事業單位職工享受職工醫保和生育醫療費待遇,不享受生育津貼待遇,女職工產假和計劃生育手術期間由單位正常發放工資。職工繳費比例為本人上年度工資收入的2%,全部劃入本人個人賬戶。

    (二)靈活就業人員繳費標準及個人賬戶劃撥標準。靈活就業人員以不低于全省上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資60%的標準為繳費基數,2025年底前,可按7%繳納職工醫保費(不建立個人賬戶),也可按8.5%繳納職工醫保費(其中2%劃入個人賬戶)。2026年1月起,可按7%繳納職工醫保費(不劃撥個人賬戶),也可按9%繳納職工醫保費(其中2%劃入個人賬戶)。靈活就業人員享受職工醫保和生育醫療費待遇,不享受生育津貼待遇。靈活就業人員符合享受退休人員基本醫保待遇條件的,個人賬戶的計入標準與用人單位退休人員一致。

    二、明確職工基本醫療保險待遇政策

    (一)住院報銷待遇。一個自然年度內,參保職工首次在一級及以下、二級、三級定點醫療機構住院,發生的政策范圍內醫療費用,起付標準分別為200元、500元、800元;第二次住院起付標準減半,自第三次住院起不再設置起付標準。單次住院政策范圍內醫療費用未達到起付標準的,不累計當年住院次數。兩次出、入院時間間隔小于15天的,扣除起付標準時合并為一次住院,在市內由低級別定點醫療機構轉往高級別定點醫療機構,只補計起付標準差額;由高級別定點醫療機構轉往同級別或者低級別定點醫療機構,不再另計起付標準。

    在我市一級及以下、二級、三級定點醫療機構住院發生的起付標準以上、支付限額以下的政策范圍內醫療費用,基本醫保統籌基金按比例支付,在職職工分別按95%、93%、88%支付,退休職工分別按97%、95%、90% 支付。

    (二)門診慢特病報銷待遇。一個自然年度內,門診慢特病政策范圍內醫療費用起付標準為600元;其中,尿毒癥透析治療、血友病、嚴重精神障礙、其他精神障礙不設起付標準,以上疾病患者同時具備其他門診慢特病報銷資格的,不再另設起付標準。在我市一級及以下、二級、三級定點醫療機構發生的政策范圍內門診慢特病醫療費用報銷比例與基本醫保住院報銷比例相同;一個自然年度內,參保職工住院和門診慢特病醫療費用報銷合并使用統籌基金最高支付限額20萬元。

    (三)醫保藥品、醫用耗材等待遇政策。使用甲類藥品和統籌基金支付的診療項目、醫療服務設施發生的醫療費用全部納入政策范圍內醫療費用;使用乙類藥品和統籌基金部分支付的診療項目、醫療服務設施發生的醫療費用,個人首先自付5%后納入政策范圍內醫療費用。將符合基本醫保政策規定的醫用耗材納入支付范圍,對單價超過1000元的醫用耗材納入高值醫用耗材管理,個人先行自付10%后納入政策范圍內,其中,集采中選的醫用耗材個人首先自付比例為零。

    (四)異地就醫待遇政策?!芭R時外出人員”在就醫地發生的住院、門診慢特病、普通門診政策范圍內醫療費用個人首先自付10%后,按照市內醫療費用報銷政策執行?!爱惖亻L期居住人員”辦理備案后在長期居住地就醫,享受與參保地就醫相同的醫保報銷比例。

    三、整合職工大額醫療費用補助和職工大病保險制度

    按照統一待遇、規范管理、委托經辦、降本增效的原則,將職工大額醫療費用補助、職工大病險統一為“職工大額醫療費用補助”。職工大額醫療費用補助資金由基本醫?;鸢凑彰咳嗣吭?0元的標準劃撥。超過基本醫保支付限額以上的住院和門診慢特病政策范圍內醫療費用,職工大額醫療費用補助95%;參保職工住院和門診慢特病發生的醫療費用,經基本醫保報銷后,政策范圍內醫療費用個人自付8000元以上部分,大額醫療費用補助80%;一個自然年度大額醫療費用補助支付限額為80萬元。對超過基本醫保普通門診統籌基金年度支付限額以上的政策范圍內醫療費用,由職工大額醫療費用補助資金按照基本醫保普通門診統籌報銷比例支付,一個自然年度支付限額為1000元。

    對省醫保局公布的原大病特藥、罕見病用藥實行過渡期政策。在相關藥品納入國家醫保藥品目錄前,仍按照原待遇由大額醫療費用補助資金進行報銷。如國家及省調整相關政策,按新調整后的政策執行。

    四、明確享受醫保退休待遇條件

    達到法定退休年齡且達到職工醫保最低繳費年限(含視同繳費年限,以下同)的,自享受養老保險退休待遇時,享受醫療保險退休待遇。達到法定退休年齡、未達到職工醫保最低繳費年限的,以退休時本人養老保險繳費基數(不得低于補繳時最低繳費基數)為基數,按4.5%的比例補繳,自繳費到賬次月起享受醫療保險退休待遇,補繳期間不享受職工醫療保險統籌待遇,不劃撥個人賬戶;也可繼續按在職職工繳納醫療保險費,享受在職職工醫療保險待遇;繳費至達到規定年限后,辦理退休認定,次月起享受職工醫療保險退休待遇。

    2025年底前,參保職工享受我市職工醫療保險退休待遇基本醫療保險累計最低繳費年限(含視同繳費年限、居民醫療保險折算年限)為男滿25年,女滿20年;自2026年1月1日起,具體繳費年限和補繳標準執行全省統一規定。參保職工在省內不同統籌區繳費年限(含職工醫保實際繳費年限和視同繳費年限)互認并累計計算。視同繳費年限是指職工醫療保險制度啟動前,符合國家和省認定的連續工齡或者實施基本養老保險制度前的連續工齡和實施基本養老保險制度后的繳納基本養老保險的年限(非單位依法補繳養老保險年限除外)。居民醫療保險折算年限是指,自2013年起,年滿18周歲人員在本市(含油田)每累計繳納滿五年居民醫療保險折算為一年職工醫療保險繳費年限;不滿五年的,每年折算2個月。

    五、保障措施

    (一)加強組織領導。規范統一職工醫保待遇保障政策是推動職工醫保省級統籌的工作重點,也是逐步消除醫保待遇地區間發展不平衡的重要舉措,各級醫保部門要統一思想認識,提高政治站位,加強組織領導,確保平穩過渡。

    (二)嚴格執行決策權限。市醫保局會同財政等部門在省規定范圍內制定職工醫?;I資及待遇等政策,并根據我市經濟發展水平、群眾醫療保障需求、醫?;鸪惺苣芰σ约笆∮嘘P要求動態調整。嚴格落實醫療保障待遇清單和《山東省社會保險基金預算績效管理實施辦法》(魯財社〔2022〕64號)有關要求,按照決策權限開展事前績效評估,履行待遇保障政策調整備案程序。

    (三)注重宣傳引導。各級醫保部門要制定切實可行的政策宣傳解讀方案,采用靈活多樣的形式,大力宣傳規范統一職工醫保待遇保障政策對提高廣大職工待遇水平,推動醫療保障高質量發展和促進共同富裕的重要意義。要加強對群眾反映問題的答疑解惑,主動回應社會關切,營造良好輿論氛圍。

    本通知中除另有規定執行時間的,其他自2024年1月1日起施行。

     

                                                                                      東營市醫療保障局    

                                                                                          東營市財政局

                                                                                   東營市衛生健康委員會  

                                                                                        2023年12月20日

     

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